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哥伦比亚报告错误NASA文化,政府监督

华盛顿 - 哥伦比亚事故调查委员会(CAIB)在今天发布的最终报告中称,政治,预算,进度压力和管理层的自满都引发了哥伦比亚2月1日的悲剧。这份长达248页的报告于10日正式发布。美国东部时间(格林尼治标准时间1400),从物理和组织的角度详细列出了已经出现的问题,并列出了美国航空航天局在返回其余三个轨道之前需要做的事情。在美国西部哥伦比亚号解体后的第一个24小时内建立了CAIB。在事故发生后的三天内,退役的美国海军上将哈罗德·盖曼报告担任董事会主席和职务。他正带领一支远征队前往德克萨斯州和路易斯安那州参观哥伦比亚号的残骸场。事故的原因并不是很明显。当委员会结束其为期五个月的调查时,他们对调查人员的怀疑很少(如果有的话)。关于事故的实际原因:哥伦比亚试图重新进入并在2月1日早上降落,左翼发生爆炸,大约16天前,在升空后81。7秒发现了一小段泡沫破裂。泡沫就是这么说的,“董事会唯一的美国宇航局官员斯科特哈伯德说道,他负责监督德克萨斯州圣安东尼奥西南研究所的戏剧性泡沫冲击试验。哈伯德强调董事会对其关于事故技术根源的结论充满信心,指出“我们没有包括可能,可能或最有可能的话。”正如盖曼在调查开始以来多次承诺的那样。近七个月前,该报告远远超出了事故的根本技术原因,并提供了对文化,政治和预算因素的综合评估。在报告发布前的几周内,美国宇航局高级管理人员警告机构人员,他们应该支持对NASA文化的严厉起诉。在这一点上,报告提供了。但也有很多责任可以解决。“国家领导人过去的决定 - 白宫,国会和美国国家航空航天局总部 - 通过制造资源和时间表紧张来破坏高原则 - 风险技术组织,“报告说。 “衡量美国宇航局成功的标准是减少了多少成本,以及如何有效地完成进度表。但是,航天飞机现在并不是一辆可操作的车辆。我们无法在固定成本的基础上探索太空。“美国宇航局的文化调查人员说,他们发现美国宇航局的人类太空飞行组织”在大多数情况下。。。。。。极其积极地减少对安全的威胁。但事后我们也知道 - 在美国宇航局的安全文化中,对泡沫造成的危险的检测受到了“盲点”的阻碍。但是,正如预期的那样,报告也对NASA的组织文化负有相当大的责任。 “这次事故的组织原因植根于航天飞机计划的历史和文化,包括获得航天飞机批准所需的原始妥协,随后多年的资源限制,优先级波动,时间表压力,航天飞机的错误特征是作为操作而不是发展,以及缺乏对人类太空飞行达成一致的国家愿景。“该报告接着说:”美国国家航空航天局的组织文化与泡沫这次事故同样重要。“该委员会在调查哥伦比亚事故期间还发现了1986年挑战者灾难的回声。一次又一次,调查人员对两次灾难之间的相似性和相似之处感到震惊,虽然相隔17年。“对于这两次事故,当风险的管理层定义可能已被逆转,而不是因为许多缺失的信号 - 缺席报告称,趋势分析,没有获得的图像数据,没有表达的关注,信息被忽视或从简报中删除。“董事会成员还发现,在挑战者灾难发生后学习的NASA课程在很大程度上被遗忘或忽略了作为董事会成员,美国空军少将约翰·巴里在报告发布后告诉记者,“仍然有证据表明安全计划存在沉默的安全计划。”在与记者谈话并解决许多电视摄像机时在出席报告发布会上,董事会成员还小心翼翼地谴责他们批评美国宇航局的组织文化并赞扬美国宇航局的团队。“如果董事会成立考虑到NASA所做的所有好事,花了七个月的时间,报告会比这更厚,“Gehman说道,拿着他那寸厚的哥伦比亚事故报告的副本。U。S。海军后方特工Stephan Turcotte是一名董事会成员,他花了很多时间在航天飞机计划的普通和档案上,同意,赞扬航天飞机的工作人员为他们的“心灵和灵魂”。“这些都是好人,”Turcotte据报道,“那些在航天飞机计划中工作的人正在努力工作。”错过信号报告的34页部分,“STS-107飞行期间的决策”,讲述了现在熟悉的故事错误的信号,拙劣的图像请求和一个任务管理团队在很大程度上忽视了哥伦比亚和她的船员所处的致命危险。报告详细介绍了在为期16天的飞行过程中,八个独立的“错过的机会”,来自美国宇航局工程师Rodney Rocha未得到解决的问题。 - 如果机组人员已被指示检查哥伦比亚号左翼是否损坏美国宇航局人类太空飞行主任威廉·雷迪未能接受美国国防部提出的获取间谍卫星的请求意象在哥伦比亚的最后一次飞行中,该报告谴责了美国宇航局的管理决定。 “也许最引人注目的是,管理层。。。。。。对于理解问题及其影响没有兴趣。因为管理人员未能利用各种专业知识和意见来获得对碎片打击问题的最佳答案。一些航天飞机计划管理人员未能履行隐含的合同,无法采取必要的措施来确保船员的安全。“虽然报告中列出了参与碎片罢工决定的关键人员,但董事会并未指责任何人责备报告说:“很容易得出结论,取代它们将解决美国宇航局的问题。但是,解决美国宇航局的问题并不是那么容易实现的。人们的行为受到影响他们工作的组织,在他们可能没有意识到的方向上塑造他们的选择。“政治基础报告还描绘了帮助设定st的更广泛的政治场景哥伦比亚事故的年龄。“事故的根源也可以部分地追溯到冷战后的战争政策环境,其中美国宇航局在挑战者的破坏和哥伦比亚号的丧失之间的大部分时间里都在运作, “报告说。 “20世纪80年代后期冷战的结束意味着美国宇航局的人类太空飞行计划 - 美苏太空竞赛 - 最重要的政治基础已经失去,没有同样强烈的政治目标来取代它。”苏联作为人类太空飞行竞技场的失败使得美国宇航局在20世纪90年代难以获得预算增长。但是,美国宇航局继续推动一项激进的议程,而不是调整其对新现实的期望。包括国际空间站的开发和建设。在没有预算增加的情况下,美国宇航局唯一的办法就是尽量少花钱多办事。进入最近的美国宇航局局长丹尼尔戈尔丁和他的“更快,更好,更便宜的革命,这个报告所描述的时代是一个持续动荡的时代,航天飞机计划无法免疫。”整个机构在20世纪90年代的口号是效率。对于航天飞机计划,以及许多其他NASA的努力,外包和合同整合是解决方案的一部分。“在过去十年中,寻求降低成本导致NASA领导人缩小Shuttle员工队伍,外包各种班车计划报告称,在过去的十年中,该计划的购买力降低了40%并且“反复突击搜查”,以涵盖安全监督,并考虑最终将航天飞机计划私有化。从报告中可以看出,NASA的承包商在事故中扮演的角色是一个详细的评估。虽然该报告叙述了这一点。美国航空航天局决定将数十个航天飞机运营合同合并为洛克希德·马丁 - 波音公司合资企业联合太空联盟的单一合同,董事会对该外包工作对航天飞机安全的影响发表了意见。然而,该报告没有提及需要对航天飞机计划等发展工作进行更多公务员监督。一位NASA承包商表示,该报告的建议几乎肯定会影响美国宇航局结构与人类太空飞行相关服务的合同。时间紧迫。该报告还质疑,当Sean O“Keefe准备在2002年1月接任美国宇航局局长时,引入空间站和航天飞机计划的时间表再次受到压力。”Keefe,白人副主任美国众议院管理和预算办公室于2001年通知美国宇航局,预计它将使空间站计划重回正轨预算救助尚未开始实施。美国航天局在美国航空航天局管理员的第一年结束之前,通过削减对空间站计划的重要贡献,震惊并激怒了其国际合作伙伴,以消除迫在眉睫的5亿美元的超支。该计划也开始了在一个非常具体的完成日期:2004年2月19日。在调查期间,委员会收到了美国航空航天局人员关于满足该日期的压力的若干未经请求的评论。董事会成员起初认为完成核心空间站的目标日期值得注意,但与事故无关。但随着调查的继续,报告称,“很明显围绕国际空间站计划的复杂性和政治任务也是如此由于航天飞机计划管理部门对他们的回应,导致了压力,以满足日益雄心勃勃的发射时间表。“前方的路径报告还提出了几个组织作为管理风险的正确方法的实施例和大部分无事故表现的范例。”组织是美国海军潜艇洪水预防和恢复(SUBSAFE)计划;海军核动力推进计划;以及航空航天公司的运载火箭验证程序,它支持美国空军太空发射作业。所有这些组织,董事会赞扬维护面对相当大的技术风险,令人印象深刻的安全记录,至少有一个majo共同的特点:“他们通过构建他们的计划来重视安全性和可靠性,以便技术和安全工程组织拥有确定,维护和放弃技术要求的过程,其声音等同于独立于项目经理, “报告说。NASA已经采取了初步措施来模仿这些组织。事故发生后,O”基夫已将肯尼迪航天中心主任罗伊布里奇斯转移到弗吉尼亚州汉普顿的兰利研究中心,那里的前宇航员和空军将军将监督建立新的安全和工程中心。布里奇斯上周表示,他将为该中心寻求“慷慨”的测试预算,旨在为美国宇航局的安全监督机构提供更多的影响力。最后,董事会得出结论认为美国宇航局可以恢复航天飞机运行,但会有一些变化在第一个轨道器推出到发射台之前实施。主要建议 - 开发轨道检查和修理能力,加强轨道飞行器,防止外部坦克脱落泡沫,在升空过程中在航天飞机上训练更多摄像机,在美国间谍卫星机构的帮助下,在轨道飞行期间 - 在最终报告公布之前已经公开发布。该报告还包括美国航空航天局在返航前必须实施的10项新建议。但是,其中大多数仅仅是增加了对早期建议的特异性。例如,董事会详细介绍了NASA每次发布时应获得的相机视图。品牌新建议包括e建立航天飞机航班时刻表“与现有资源保持一致,建立独立的技术工程管理局和独立的安全计划,保持对最终坦克泡沫应用程序的更多监督。董事会提出的另一项建议,但以前未正式发布,是针对NASA重新设计一个螺栓捕集器组件,CAIB订购的测试显示可能太弱而无法完成其工作。美国宇航局官员几个月前宣布,他们正在重新设计这一部分。在技术上最具挑战性的建议中,一些委员会成员同意,建议NASA开发一种在轨道上检查和修复加强碳碳的能力,以保护航天飞机机翼的前缘。前美国空军部长希拉·威德纳尔表示,加强碳碳需求最有可能减缓美国宇航局重返飞行目标。该委员会还为美国宇航局提出了一些长期目标,包括检查和重新认证航天飞机。作为该机构的航天飞机服务寿命延长计划的一部分,数百英里的布线,今年早些时候开始的努力,目标是在十年结束时及之后保持航天飞机良好的工作状态。但是根据乔治华盛顿大学空间政策研究所所长董事会成员约翰·洛格斯登的说法,董事会退休或更换航天飞机时,董事会是“不可知的”,并解释说NASA可以很好地得出结论认为航天飞机的重新认证太难了“我们相信另一种车辆,无论是补充还是更换航天飞机,都是非常非常优先考虑的事情,”Gheman说道,“我们批评美国发现自己在这里我们现在在那里,我们甚至没有在绘图板上设计。“在这些长期建议中,报告听起来是一个清醒的说明:”基于美国宇航局忽视外部建议或改善萎缩的历史随着时间的推移,董事会不相信航天飞机可以安全运行超过几年,完全基于事故后的警惕性。“。

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